Heal 360 코로나19 검사 과다청구(E/M Upcoding) FCA 사건: 내부고발자 공동 보상 340만 달러

작성·감수: 최가람(Garam Choe) 변호사 · 미시간·조지아·뉴욕·펜실베이니아 변호사 자격 · 한국어 상담

마지막 법률검토일: 2026년 10월

현재 기준: 이 페이지는 2026년 기준 일반 정보입니다. 미국 False Claims Act와 관련 절차, 금액, 판례는 변경될 수 있으며, 구체적인 적용은 사건별 사실관계, 관할, 정부의 결정에 따라 달라질 수 있습니다.

이 사건은 어떻게 시작되었나요

Heal 360은 Texas에서 Heal 360 Urgent Care PLLC와 Heal 360 Primary Care PLLC 명의로 urgent care·primary care 및 walk-up·drive-through COVID-19 검사 사이트를 운영했습니다. 이 사건은 두 건의 qui tam(내부고발) 소송에서 비롯됐습니다. 먼저 E.D. Texas 소송(No. 4:21-cv-00569)은 당초 검사 관련 회사인 RealTime Laboratories Inc.가 relator로 제기했으며, 2023년 12월에 relator가 당시 소유주였던 Dennis G. Hooper, Jeffrey Hooper, David Murcott로 변경됐습니다. 이와 별개로 Syed Hasan이 N.D. Texas에서 별도의 qui tam 소송(No. 3:22-cv-1333)을 제기했습니다. 개인 피고로는 Dr. Mohammed Amer Mohiuddin이 포함됐습니다. relator들이 어떤 문서나 데이터를 통해 문제를 처음 인식했는지 그 정확한 경위(discovery path)는 공개된 정부 자료로는 확인할 수 없습니다(I cannot confirm this).

정부가 주장한 허위청구

정부는 Heal 360이 Texas의 walk-up·drive-through COVID-19 검사 사이트에서 다음과 같이 청구했다고 주장했습니다.

• 환자에게는 nasal swab 검체 채취(specimen collection)만 제공했을 뿐 별도의 physician evaluation이나 치료(office visit)는 하지 않음
• 그럼에도 단순 specimen collection(CPT 99211 등) 대신 상위 레벨 E/M(office visit) 서비스(CPT 99203, 99204, 99213, 99214)를 청구
• template으로 자동 생성된 기록(병력, past medical history, examination 등)이 마치 실제 office visit이 이루어진 것처럼 보이게 함
• 해외(abroad)에 있는 remote medical scribe들이 검사 사이트 정보를 입력해 이러한 기록을 생성
• 다수의 claim에 Dr. Mohammed Amer Mohiuddin이 rendering physician(진료 의사)으로 기재됐으나, 실제로는 검사 사이트 환자를 진료하지 않음
• 이 청구는 Medicare가 아니라 HRSA COVID-19 Uninsured Program(건강보험 없는 환자용 연방 COVID 기금)을 대상으로 이루어짐

연방정부는 이러한 상위 레벨 E/M 서비스가 실제로 제공되지 않았다(services not rendered)고 보았고, 검체 채취만 한 환자에게 office visit을 청구한 것은 E/M upcoding에 해당한다고 주장했습니다. 다만 이는 정부의 주장(allegations)이며, 법원이 위법을 판정하거나 피고가 이를 인정한 것은 아닙니다. 피고들은 allegations를 부인했습니다.

CPT 99211과 Higher-Level E/M(99203/99204/99213/99214) Codes의 차이는 무엇인가요?

CPT 코드는 provider가 어떤 서비스를 제공했는지를 나타내는 청구 코드입니다. 이 사건에서 문제가 된 구분은 다음과 같습니다.

• CPT 99211 + 검체 채취(collection) 코드: 의사의 본격적인 평가 없이 이루어지는 최소 수준(minimal)의 서비스로, 간단한 처치나 검체 채취 상황에 해당합니다.
• CPT 99203·99204 (신환, new patient) 및 99213·99214 (기존 환자, established patient): 병력 청취(history), 진찰(examination), 의학적 판단(medical decision making)이 수반되는 Level 3~4의 상위 E/M(office visit) 서비스로, 실제 진료를 전제로 합니다.

상위 레벨 E/M 코드는 단순 검체 채취보다 훨씬 높은 금액으로 상환됩니다. 정부는 Heal 360이 실제로는 검체 채취만 했으면서 상위 레벨 E/M 코드를 청구해 더 높은 상환을 받았다고 주장했습니다. 제공된 서비스의 실제 수준보다 높은 코드로 청구하는 것을 upcoding이라고 하며, 실제로 제공되지 않은 서비스를 청구하는 것은 services not rendered 유형의 FCA 문제로 이어질 수 있다는 것이 정부의 입장입니다. (정부의 주장이며, 피고는 이를 부인했습니다.)

Medical scribe가 실제 수행되지 않은 office visit을 기록했다면 FCA 문제가 될 수 있나요?

정부의 입장에서는 그렇습니다. 이 사건에서 정부는 template으로 자동 생성된 기록과 해외 remote scribe들이 입력한 정보가, 실제로는 검체 채취만 이루어진 상황을 마치 병력 청취와 진찰이 포함된 실제 office visit처럼 보이게 만들었다고 주장했습니다. False Claims Act는 허위 청구(false claim)뿐 아니라, 허위 청구를 뒷받침하기 위해 거짓 기록이나 진술을 만들거나 사용하는 행위(false records)도 문제 삼습니다. 따라서 실제 진료가 없었는데도 office visit이 있었던 것처럼 보이게 하는 문서가 상위 레벨 E/M 청구의 근거로 사용됐다면, 그 문서화 과정에 관여했거나 이를 알게 된 사람(remote medical scribe, 문서화 vendor 직원 등)도 FCA 관점에서 중요한 정보를 가질 수 있습니다. 다만 구체적 책임 여부는 사실관계에 따라 달라지며, 이 사건에서 정부의 주장은 아직 혐의 단계이고 피고는 이를 부인했습니다.

내부고발자는 실제로 어떤 정보를 볼 수 있었나요?

이 사건의 relator들은 Heal 360의 COVID-19 검사 운영과 밀접하게 연관된 insider들이었습니다. E.D. Texas 소송은 당초 검사 관련 회사인 RealTime Laboratories Inc.가 제기했고, 이후 relator가 당시 소유주였던 Dennis G. Hooper, Jeffrey Hooper, David Murcott로 변경됐습니다. 즉 이들은 Heal 360의 검사·청구 구조를 안에서 볼 수 있는 위치에 있었던 것으로 확인됩니다. 그러나 이들이 어떤 문서나 데이터를 통해 upcoding 문제를 처음 발견하게 된 정확한 경위(최초 발견 경위)와, N.D. Texas 소송을 제기한 Syed Hasan의 정확한 직책·역할(exact title/role)은 공개된 DOJ 발표와 settlement agreement만으로는 확인할 수 없습니다(I cannot confirm this). 일반적으로 이런 유형의 사건에서는 검사 사이트에서 실제로 어떤 서비스가 제공됐는지(검체 채취만 했는지)와 청구서에 어떤 CPT 코드가 기재됐는지를 대조할 수 있는 사람이 핵심 정보를 갖게 됩니다.

어떤 직종이 유사한 정보를 알 수 있나요

검사 사이트에서 실제 제공된 서비스와 청구된 CPT 코드 사이의 불일치는 다음과 같은 직종이 알아챌 수 있는 위치에 있습니다.

• COVID 검사 lab 직원(COVID-testing lab employee)
• lab 소유주(lab owner)
• billing manager(청구 담당 매니저)
• CPT coder(코딩 담당자)
• medical scribe(의료 기록원)
• remote documentation vendor 직원(원격 문서화 vendor 직원)
• testing-site manager(검사 사이트 관리자)
• revenue-cycle employee(수익 주기 담당자)
• medical director(의료 책임자)
• compliance officer(컴플라이언스 담당자)

검사 사이트에서 검체 채취만 이루어졌는데 청구서에는 상위 레벨 E/M 코드가 기재되거나, 진료하지 않은 의사가 rendering physician으로 올라가거나, remote scribe가 실제로 없었던 office visit 기록을 생성하는 구조를 내부에서 알고 있다면, 회사에 추가 자료를 요청하거나 무단으로 복사하기 전에 먼저 상담하는 것이 안전합니다. FCA 전반에 대한 설명은 미국 허위청구법(FCA)·Qui Tam 안내를 참고하세요.

Settlement와 relator 보상

Heal 360은 두 건의 qui tam 소송을 해결하기 위해 총 $20 million을 지급하기로 했습니다. 내부고발자(relator)들은 공동으로 $3.4 million을 받으며, 이는 정부가 실제로 수령하는 각 settlement payment의 17%에 해당합니다. 중요한 점은 이 $3.4 million이 네 명의 relator(Dennis G. Hooper, Jeffrey Hooper, David Murcott, Syed Hasan)가 공동으로 받는 금액이라는 것입니다 — 어느 한 사람이 받는 금액이 아닙니다. 또한 이 settlement는 분할 지급(installment payments)을 포함하므로, $3.4 million은 합의된 공동 금액일 뿐 전액이 이미 지급되었다는 의미는 아닙니다. 네 relator 사이에서 이 금액이 어떻게 나뉘는지(개별 배분액)는 별도 합의에 따르며, 그 구체적 금액은 공개 자료로는 확인할 수 없습니다(I cannot confirm this). 또한 DOJ가 공식적으로 intervention(개입)했는지 여부도 검토한 발표와 settlement agreement만으로는 확인할 수 없습니다(I cannot confirm this from the reviewed announcement and settlement agreement).

피고는 책임을 인정했나요

아닙니다. 이 합의는 정부의 주장(allegations)을 해결하기 위한 것이며, 피고들(Heal 360 Urgent Care PLLC, Heal 360 Primary Care PLLC, Dr. Mohammed Amer Mohiuddin)은 allegations를 부인했습니다. 법원이나 정부의 책임 판정(liability determination)은 없었습니다. 따라서 이 페이지는 Heal 360이 사기를 저질렀거나 유죄가 확정되었다는 의미로 읽혀서는 안 됩니다. 합의(settlement)는 혐의를 해결하기 위한 것으로, 위법을 인정(admission)한 것과 동일하지 않습니다.

Retaliation은 어떻게 되었나요

공개된 정부 자료(DOJ 발표와 settlement agreement)에서는 이 사건의 relator들에 대한 retaliation(보복) 관련 사실이 확인되지 않으므로, 이 페이지에서는 그 세부 내용을 확인해 드릴 수 없습니다(I cannot confirm this). 참고로 False Claims Act §3730(h)는 내부고발 활동을 이유로 한 해고·강등·괴롭힘 등 보복으로부터 근로자를 보호하는 조항입니다.

자주 묻는 질문 (FAQ)

Heal 360 사건의 내부고발자들은 얼마를 받나요?

네 명의 relator(Dennis G. Hooper, Jeffrey Hooper, David Murcott, Syed Hasan)가 공동으로 $3.4 million을 받으며, 이는 정부가 실제로 수령하는 각 settlement payment의 17%입니다. 이는 공동(collective) 금액이며 어느 한 사람의 보상액이 아닙니다. 이 settlement는 분할 지급(installment payments)을 포함하므로 $3.4 million은 합의된 공동 금액일 뿐 전액이 이미 지급되었다는 의미는 아니며, relator 사이의 개별 배분액은 별도 합의에 따르므로 공개 자료로는 확인할 수 없습니다(I cannot confirm this). 참고로 Heal 360이 청구한 대상은 Medicare가 아니라 HRSA COVID-19 Uninsured Program입니다.

COVID 검사만 했는데 office visit을 청구하면 FCA 문제가 될 수 있나요?

정부의 입장에서는 그렇습니다. 정부는 Heal 360이 환자에게 nasal swab 검체 채취(specimen collection)만 제공하고도 상위 레벨 E/M(office visit) 서비스를 청구했다고 주장했습니다. 실제로 제공되지 않은 서비스를 청구하거나(services not rendered), 제공된 수준보다 높은 코드로 청구하는 것(upcoding)은 False Claims Act 문제로 이어질 수 있다는 것이 정부의 주장입니다. 다만 이는 아직 혐의 단계이며 피고들은 allegations를 부인했습니다.

CPT 99211과 99213 또는 99214의 차이는 무엇인가요?

CPT 99211은 의사의 본격적인 평가 없이 이루어지는 최소 수준(minimal)의 서비스로 검체 채취 등에 쓰이고, 99213·99214는 병력 청취(history), 진찰(examination), 의학적 판단(medical decision making)이 수반되는 상위 레벨 E/M(office visit) 서비스로 훨씬 높은 금액으로 상환됩니다. 정부는 Heal 360이 실제로는 99211 수준의 검체 채취만 하고도 99213·99214 같은 상위 코드를 청구했다고 주장했습니다.

Remote medical scribe도 whistleblower가 될 수 있나요?

될 수 있습니다. 실제 진료가 없었는데도 office visit이 있었던 것처럼 보이게 하는 기록이 상위 레벨 E/M 청구의 근거로 사용됐다면, 그 문서화 과정에 관여했거나 이를 알게 된 remote medical scribe나 remote documentation vendor 직원도 중요한 정보를 가질 수 있습니다. 다만 구체적 가능 여부는 사실관계에 따라 달라지므로, 자료를 수집하기 전에 먼저 변호사와 비밀리에 상담하는 것이 안전합니다.

Heal 360 사건에서 defendants는 fraud를 인정했나요?

아닙니다. 피고들(Heal 360 Urgent Care PLLC, Heal 360 Primary Care PLLC, Dr. Mohammed Amer Mohiuddin)은 allegations를 부인했고, 법원이나 정부의 책임 판정(liability determination)도 없었습니다. 합의(settlement)는 정부의 주장을 해결하기 위한 것으로 위법 인정(admission)과 동일하지 않습니다.

작성·감수 변호사

최가람 변호사는 복잡한 상업·기업 소송(complex commercial litigation)과 분쟁 해결에서 의뢰인을 대리해 온 litigation 변호사입니다. 이러한 배경을 바탕으로 정부 의료 프로그램 관련 허위청구와 qui tam 사건의 청구 구조, 증거, 절차 문제를 한국어로 검토합니다.

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COVID-19 검사 운영, 검체 채취 vs office visit 청구, CPT 코딩, remote 문서화 과정에서 실제로 제공된 서비스와 청구된 E/M 코드가 일치하지 않는다고 생각되는 구체적인 내부 정보를 갖고 있다면, 모든 증거를 직접 수집하려 하지 말고 먼저 False Claims Act 사건 가능성을 비밀리에 검토하십시오. 내부고발 사건을 검토하기 위해 회사 시스템에 새로 접속하거나 환자 기록, PHI 또는 기밀자료를 추가로 가져올 필요는 없습니다. 현재 알고 있거나 적법하게 보유하고 있는 정보의 범위를 먼저 변호사와 상담하는 것이 좋습니다.

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출처

공개된 미국 법무부(DOJ) 자료 — U.S. Department of Justice의 2026년 10월 7일 발표 및 2026년 9월 24일 settlement agreement. Heal 360 Urgent Care PLLC·Heal 360 Primary Care PLLC(및 개인 피고 Dr. Mohammed Amer Mohiuddin)가 HRSA COVID-19 Uninsured Program에 대한 E/M upcoding(services not rendered) 관련 False Claims Act 주장을 총 settlement $20 million에 해결했고, relator들이 공동으로 $3.4 million(17%)을 받는 사건. 사건 United States ex rel. Hooper et al. v. Heal 360 Primary Care, PLLC et al. (No. 4:21-cv-00569, E.D. Tex.) 및 United States ex rel. Hasan v. Heal 360 Urgent Care, PLLC et al. (No. 3:22-cv-1333, N.D. Tex.). DOJ Office of Public Affairs 보도자료.

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